治疗方法:同子宫肌瘤也是采取栓塞子宫动脉来达到治疗目的。治疗原理:通过栓塞子宫动脉使子宫内的病灶坏死吸收。子宫动脉栓塞后病灶会发生如下变化: 1. 由于失去血供,异位的内膜和增生的结缔组织因缺血、缺氧发生坏死,然后逐渐溶解、吸收,使病灶缩小甚至消失。2. 病灶缩小后,其释放的使子宫收缩的刺激性物质减少,从而使痛经症状得以改善。3. 病灶缩小使子宫变软,子宫的体积和宫腔的面积相应减少,月经量也可以相应减少。4. 异位内膜坏死后,坏死部分闭合,而子宫肌层因体积相应减少而压迫原来的微小通道,致使其关闭,而正常的子宫内膜也失去了进入肌层的通道。大大减低了复发的可能性。5. 异位内膜的坏死使局部的雌激素及其受体数量减少。使子宫腺肌症蔓延的恶性循环得以控制。也消除了子宫腺肌病的一个可能患病因素,亦使复发的可能性减小。6. 栓塞后,虽然正常的内膜也会出现轻度坏死,但在血管复通或侧枝循环建立后可重新生长,恢复正常功能。而异位内膜由于缺少基底层的支持,在坏死后无法重生。临床疗效: 痛经缓解率:70%~90%患者在介入术后1至3个月内痛经症状得了显著或明显改善。 89%以上的患者在行介入术后月经量减少,尤其是因月经过多导致失血性贫血者,月经量可减少至术前的20%~80%。 对于有生育要求的患者,大多数术后可正常怀孕。 贫血,有贫血症状的患者一般在术后3个月后能恢复至正常或接近正常的血红蛋白水平,即贫血得到有效纠正。 妇科检查:子宫均匀性增大、质硬是本病的特征。在行介入治疗后1~6个月行妇科检查,可发现子宫较术前变软、体积变小。 阴道分泌物改变:部分腺肌症患者在介入手术前有白带多及带有血丝,或因白带增多造成反复感染导致的各种阴道炎。在介入术后得到彻底治愈。 其它症状的改善:性生活质量提高、面部痤疮、黄褐斑消失。术后复查:在术后三个月至六一年可通过B超、MRI检查了解子宫和病灶的大小、体积的变化。
艾志刚 综述,李桂荣 审校AI Zhi–gang,LI Gui–rong☆作者单位:063000 河北唐山,唐山市妇幼保健院,唐山市妇儿医院[摘要] 子宫腺肌病(AD) [1]是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的一种良性病变,临床主要表现为进行性加重的痛经、月经量过多、子宫增大和不孕。多发于30~50岁经产妇,近年来发病率有增高趋势,发病年龄有下降趋势,症状严重者生活质量和健康状况均受到严重影响。传统以手术治疗为主,药物治疗为辅。但药物治疗的效果欠佳,副作用大且易复发;手术切除子宫不易被患者,特别是有生育要求的患者所接受,近年来,子宫动脉介入栓塞术(UAE)作为一种治疗该病的最新方法,疗效满意,开辟了保守治疗子宫腺肌病的新领域。[关键词] 子宫动脉介入栓塞术;子宫腺肌病;治疗近几年子宫腺肌病(adenomyosis,AD)发病率逐渐增高,已逐渐成为妇科常见病。从上个世纪60 年代,血管性介入技术应用于妇产科疾病的治疗,主要是妇科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的姑息治疗。随着血管性介入技术广泛应用,该技术也开始被用于治疗子宫腺肌病。1999年陈春林、刘萍等较早的将子宫动脉介入栓塞术(uterine arterial embolization ,UAE)治疗应用于子宫腺肌病,近期临床疗效满意。此后国内外陆续出现了子宫腺肌病介入栓塞治疗的个别报道,国内李明远2001年、郭文波2001年,国外Garp等在2001年报道了15例经MRI诊断为AD的患者进行UAE治疗,效果理想。2004 年,Kim等报道43 例子宫腺肌病患者行UAE 治疗后,发现绝大部分患者的痛经和月经量过多症状有明显改善,有效率分别为95.2%、95.0% 。血管性介入治疗以其微创和能保留器官的优点, 开辟了保守治疗AD的新领域。一、子宫动脉栓塞术的定义UAE是血管性介入治疗的一种,常采用Seldinger 法, 即在局部麻醉下行股动脉穿刺, 置入导管, 在X线数字减影血管造影(DSA)下通过同轴导丝的引导, 超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种介入性治疗技术。其治疗机制是通过栓塞子宫的供血动脉,使子宫内的病灶坏死、吸收、萎缩,从而达到治疗目的[2]。二、适应证和禁忌证1 医学适应证[3]:①有典型的临床症状和体征,经临床和医学影像学检查临床诊断明确的患者;②各年龄段的妇女,排除恶性肿瘤,对手术顾虑多或有生育要求的不愿切除子宫的患者;③有一次以上盆腔手术史,或盆腔粘连,估计再次手术困难;④患有严重的心肺疾病、甲亢、糖尿病、精神病、血液病等不适宜开腹手术的疾病患者;⑤药物治疗无效或副作用大,无法继续药物治疗者;⑥合并子宫肌瘤者等;⑦无直肠浸润。2 社会适应证:①患者有坚决保留子宫的要求;②患者年龄小于40岁时必须严格掌握医学适应证;③患者对生育功能和月经功能的要求;④患者的期望值应该在合理范围;⑤患者家庭的支持;⑥对合并盆腔子宫内膜异位者有计划处理的方法。3 禁忌证[3]:无绝对禁忌证,相对禁忌证如下: ①穿刺部位感染; ②急性炎症期或体温在37.5 ℃以上者;③盆腔炎或阴道炎未治愈者; ④心、肝、肾等重要器官严重功能障碍者; ⑤妊娠或可疑妊娠者; ⑥多种造影剂过敏史者; ⑦严重凝血机制异常患者。4 社会禁忌证:①有强烈生育要求;②有强烈维持月经来潮的要求;③期望值太高或沟通困难;④家庭不支持。⑤抑郁症患者;三、栓塞方法 UAE治疗AD,栓塞剂的选择、使用及栓塞程度的控制是AD血管性介入治疗的重中之重。UAE常用的栓塞剂为聚乙烯醇(polyvinyl alcohol particles,PVA)、三丙烯微球及海藻酸钠微球(KMG) 颗粒,其它栓塞剂还有钢圈、明胶海绵、白芨粉、无水酒精、超液态碘化油与平阳霉素混合液等。1 根据AD的内层血管网选择栓塞剂颗粒的大小:若术中DSA造影见AD患者内层血管网明显较子宫肌瘤患者细小而且密布,建议使用球形固体栓塞剂,颗粒直径越小疗效越好[4],但栓塞剂颗粒直径过小却容易引起子宫内膜严重坏死及卵巢等非靶器官栓塞的危险,因此所用栓塞剂的最佳颗粒大小应为500~700μm[5];对于有生育要求的AD患者,在选择栓塞剂时,必须考虑患者以后妊娠的问题,对于这种情况,我们一般先用少量的KMG 颗粒对宫体部病灶进行栓塞,而对子宫动脉上行支则用新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞。2 根据AD病灶的血供分型分配栓塞剂:栓塞前造影判断AD病灶的血供分型,是双侧子宫动脉供血还是一侧子宫动脉供血为主,合理分配两侧子宫动脉栓塞剂的使用剂量,以减少对正常组织的栓塞,从而减少并发症的发生,并可节约栓塞剂,减轻患者负担。3 栓塞程度的控制:由于AD患者的微小血管丰富,在栓塞过程中必须先从肌瘤的内层血管网开始栓塞而后外层血管网,避免只栓塞外层血管网,具体的方法是: ①栓塞剂的浓度要求不能太高,造影剂和生理盐水稀释栓塞剂时比例为1:1,以三丙烯微球为例,1ml栓塞剂至少需要溶液10~20ml;②应用2ml 以下的注射器进行推注,并间断推注生理盐水;③如选用两种颗粒大小不同的栓塞剂,必须先用颗粒较小的栓塞剂,后用颗粒较大的栓塞剂进行栓塞;④必要时应用微导管进行分层栓塞;⑤导管开口尽量超过子宫动脉膀胱支及输尿管支,透视下缓慢推注[6]。四、临床疗效1、疗效评估方法[7]:以痛经、月经量等临床症状的改善为其主要的疗效评估标准,尤其是痛经缓解情况。⑴ 痛经情况:在治疗前后,对患者均使用慢性疼痛分析问卷进行痛经程度的评分和评级,使主观感觉量化,疼痛级别降低2个或2个以上为有效。部分患者因为患病产生性交痛影响性生活,术后3个月内均能恢复到正常性生活[8] 。⑵ 月经变化:根据患者每次月经所用卫生巾的数量,将月经量分为:①月经量过多:每个月经周期所用卫生巾多于20片(经量>80ml);②月经量正常:每个月经周期所用卫生巾在10~20片之间(月经量在20~80ml)之间;③月经量过少:每个月经期所用卫生巾少于10片(月经量<20ml)。 根据月经量评价治疗效果:①月经量仍较多者提示疗效不佳;②月经量少提示内膜可能有部分损伤;③月经量极少或闭经着提示内膜可能大部分或全部坏死或卵巢损伤。⑶ 子宫和病灶的变化: B超测量子宫和病灶的体积,必要时复查MRI/CT。有效的病例子宫和病灶的体积可略微缩小,或无明显改变,合并肌瘤着子宫体积变化较大。通过治疗前后MRI 和彩超的对比来评估,在有效的病例中MRI可看到坏死的病灶,彩超可看到病灶中血流的消失或明显减少。2、临床疗效:陈春林等[9]经过6年多对UAE治疗AD远期疗效的研究,结果显示在UAE 治疗后,痛经症状的改善临床有效率为82.39% ,临床无效17.61% ,复发5.03%;UAE治疗后,痛经缓解起效时间为(1.18 ±0.81)个月,疗效维持时间(33.68 ±18.81)个月。在UAE 治疗后,原月经量过多的患者中有83.9%月经量恢复正常,16%的患者出现月经量过少,另有极少数的患者出现月经稀少、暂时性闭经、月经量无变化;段萍等[5]经子宫动脉栓塞治疗弥漫性AD中远期疗效观察,治疗后3个月有效率90%,36个月有效率88%,随访至60个月,无一例复发,有效率83%;近年国外学者采用UAE治疗AD在缓解痛经、减少月经量及缩小子宫体积方面,绝大多数患者效果满意,少数患者在12个月左右复发,但复发病例多为弥漫型子宫腺肌病[10] [11]。3、妊娠和生育:对AD介入治疗后受孕机会大大增加[12]。刘萍等研究发现: AD经UAE治疗后可以正常受孕和分娩,自然受孕率为15.79%~27.27% 。但由于患者年龄段不同,受各种因素影响,受孕率和自然流产率也不相同,多数能妊娠足月,但存在剖宫产率高(可达70%),同时存在早产、胎膜早破、前置胎盘、妊娠高血压疾病的高危因素,可能与子宫内膜的损伤和疤痕的形成有关。五、并发症:AD经UAE治疗后并发症发生率较低,根据文献的报道,将其分为以下两类。⑴ 与操作有关的并发症:穿刺部位血肿、腹膜后血肿与血管附壁血栓形成甚至肺栓塞、下肢感觉运动障碍、误栓如误将栓塞剂注入髂内动脉的分支所致的盆腔器官缺血、坏死(下肢感觉迟钝和脚趾缺血、膀胱坏死等)阴道支致阴唇溃疡等[13] [14]。⑵ 与栓塞有关的并发症:栓塞后综合征, 主要表现为UAE后出现的腹痛、发热、恶心呕吐、厌食及其他不适。泌尿生殖系感染, UAE 后的主要危险是延迟出现的严重泌尿生殖系感染。曾有UAE 后泌尿系感染,并发败血症而死亡的报道, 还有极少数患者在UAE 术后出现败血症、子宫感染、血肿等并发症[14]。并发症的促发因素还不明确,可能与术前子宫炎症未及时控制或UAE 治疗后所出现的大量坏死组织易滋生细菌并促进其繁殖有关。败血症发生几率非常低,一旦发生往往需要行急诊子宫切除术。术后常规给予预防广谱抗生素。UAE 也可引起子宫坏死[15]、宫腔粘连[16]及闭经[17], 但均少见。六、存在问题和展望UAE 治疗AD还时间尚短,积累的病例有限,缺乏长时间大样本随访资料,所以,对于该技术在AD治疗中的长期效果评估、适应证的选择、并发症的处理等问题还需我们进一步努力。另外UAE 治疗后复发而再次行介入治疗的可行性和有效性的问题,UAE 治疗后患者妊娠和分娩的问题、对子代影响的问题等也是我们需进一步研究的课题;对子宫内血管和局部内分泌的研究,有助于进一步探索AD的发病机制和血管性介入治疗的原理。总之,UAE 治疗AD是一项全新、微创、有效的治疗方法,但在临床应用中还需我们遵循循证医学的原则,进行多中心、多学科的联合研究,以获得科学、严谨的资料指导临床。
子宫肌瘤栓塞术Uterine Fibroid Embolization斯科特·C·古德温美国加利福尼亚大学欧文分校放射学系 一位45岁的绝经前黑人妇女(孕3产2,有1次自发性流产史),因月经过多和痛经进行性加重10年而就诊。她不想再要孩子。医师体检时发现,她的子宫增大、质硬、无压痛。卵巢未触及。过去的实验室检查显示患者间断出现可用补铁纠正的轻度贫血,但她最近出现了较严重的贫血,并且处理经血越来越困难。门诊超声检查显示子宫壁内有多个肿块,符合子宫肌瘤,这些肌瘤的体积一直在缓慢增大,最大肿块的最大测量值为6.5cm。附件正常。病人的妇科医师向她推荐子宫切除术。然而,病人不想接受子宫切除术,她的妇科医师建议将子宫肌瘤栓塞术作为备选方案。她被转给一位介入放射学医师,该医师为她预约了一次磁共振成像(MRI)扫描。MRI的结果证实了超声检查的结果,并排除了子宫腺肌病。这位介入放射学医师与病人讨论了用子宫肌瘤栓塞术替代子宫切除术的问题。应该向这例病人推荐什么治疗方法呢? 上海红房子医院影像科张国福 临床问题 子宫肌瘤是绝经前妇女中最常见的女性生殖道肿瘤之一。在一项纳入接受输卵管绝育的17~44岁妇女的研究中,子宫肌瘤见于9%的白人和16%的黑人1,尽管子宫切除术后的病理检查显示其患病率更高2。据报告,该病的总发病率为29.7例/1000病人-年,不同年龄组之间有相当大的差异3。大多数研究显示,最高发病率见于40~45岁的妇女4,5。黑人患子宫肌瘤的危险是白人的3倍6。 虽然子宫肌瘤为良性,但可引起相当多的症状。最常见的症状是月经过多,并经常由此导致缺铁性贫血。痛经、盆腔疼痛和压迫、性交疼痛、尿频、尿急和其他盆腔症状也可发生。这些症状经常严重到需要进行手术干预。在美国,子宫肌瘤是子宫切除术的最常见适应证,每年共施行30万例去除子宫肌瘤的子宫切除术。2000年,治疗子宫肌瘤的总费用估计为21亿美元7。这些费用中70%以上与子宫切除术直接相关。 策略和证据 子宫肌瘤是子宫的良性单克隆肿瘤,由平滑肌细胞及胶原、纤连蛋白和蛋白聚糖这些细胞外基质组成8。虽然我们目前已经清楚子宫肌瘤的生长受雌激素、孕酮和多种生长因子的影响,但并不知道什么因素启动子宫肌瘤的生成9。在儿童中见不到子宫肌瘤,而且妇女绝经后子宫肌瘤有消退的趋势,这些事实提示了性腺类固醇的作用。 子宫肌瘤的生长导致子宫增大。位于子宫黏膜下部位的子宫肌瘤以及毗邻子宫内膜层的肌壁间子宫肌瘤,与经血过多相关4,而存在大的子宫肌瘤或子宫整体增大与局部压迫、疼痛或压缩效应相关。 大多数子宫肌瘤的血供来自子宫动脉(图1)。 1997年,子宫肌瘤栓塞术在美国进入临床应用16,此后人们进行了多项大规模观察性研究17-21。这些研究显示,85%~95%病人的月经过多得到改善,在盆腔疼痛、压迫和尿道症状方面的改善率据说与前者相似。 用子宫动脉栓塞术(UAE)或子宫切除术治疗子宫肌瘤试验(EMMY,ClinicalTrials.gov编号NCT00100191),是一项多中心随机临床试验,研究者在荷兰的177例病人中对子宫肌瘤栓塞术与子宫切除术进行了比较22,23。栓塞组病人比子宫切除术组病人康复得快而且住院时间较短(住院2.0天对5.1天),但再次住院率较高(11.1%对0%)。两组病人的健康相关生活质量都有显著和(程度)相似的提高,24个月时,自认为对结果至少“中度满意”的病人比率也相似(栓塞治疗组为92%,子宫切除术组为90%)。在接受子宫切除术的病人中,对治疗结果“非常满意”者的比率高于接受栓塞术的病人(45%对34%),而且24%接受栓塞术的病人症状复发,后来需要施行子宫切除术。 栓塞或手术治疗子宫肌瘤的随机临床试验(REST,当前有对照的临床试验编号ISRCTN23023665),是一项英国的多中心研究,该研究中的157例病人被随机分配接受手术(子宫切除术或子宫肌瘤切除术)或栓塞治疗24。研究者发现,治疗后两组之间的健康相关生活质量没有差异,尽管手术组妇女报告的症状减轻程度更大。手术组在初次住院期间发生的主要不良事件比栓塞治疗组多,而出院后的情况则相反。在中位数为32个月的随访期间,接受栓塞治疗病人的再次介入治疗可能性,远远高于接受手术的病人(20%对2%,P<0.001)。栓塞组病人中第1年有10次介入治疗,大概是因为栓塞治疗未能缓解症状,在后续随访期间又有11次介入治疗。另一项长期研究显示,治疗后的5年期间,20%接受栓塞治疗的病人需要再次介入治疗25。 治疗 子宫肌瘤的治疗通常适用于有症状而且症状严重到病人不能接受时。目前尚无证据表明没有症状或只有轻微症状的病人可从干预治疗中获益。例外的情况有可能包括出现严重贫血,或输尿管梗阻导致肾积水的病人26,27。 药物治疗对一些有子宫肌瘤症状的病人有用。对乙酰氨基酚和非类固醇类抗炎药(NSAID)经常能有效地缓解与子宫肌瘤相关的疼痛,虽然这些药物不能减少出血。各种激素疗法,包括雄激素类固醇、米非司酮以及促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂,都已经显示可减少子宫体积和失血。然而,大多数这些治疗都未在随机临床试验中接受过评估,并且在很多病例中,激素疗法的益处似乎不能长期维持26,27。另外,许多病人不想考虑采用激素疗法或不能很好地耐受该疗法。 对于需要干预的病人,当前的主要治疗选择包括子宫切除术、子宫肌瘤切除术、子宫内膜消融术(当月经过多是主要适应证而且子宫内膜的解剖状态合适时)和子宫肌瘤栓塞术。在这些操作中作出选择取决于病人的年龄、症状、并存症和生育计划,以及子宫肌瘤的特征26,27。在为特定病人选择最适治疗方案时,与一位有经验的专家就治疗选择进行全面探讨很重要。 对于大多数被认为适合进行干预的病人来说,子宫肌瘤栓塞术是一种合理的选择。 子宫肌瘤栓塞术的禁忌证很少。 所有妇女在手术前都必须接受一次全面的妇科评估和盆腔检查。另外,需要采用超声或MRI进行子宫影像学检查,以评估子宫肌瘤的大小、位置和数目。在手术前进行的实验室检查通常包括全血细胞计数、凝血功能检查、代谢指标和妊娠试验。 子宫肌瘤栓塞术的操作者应该是一位接受过正确的培训并有经验的专业医师,通常是一位介入放射学医师29,30。这种操作是一种经皮血管造影技术,在一个放射学环境中使用电视透视成像方法进行。病人在手术期间通常处于镇静状态。术者将一根小口径基础血管造影导管插入患者的股总动脉,并使用导丝推进,跨越(腹)主动脉分叉并进入对侧髂内动脉。然后,术者将基础导管或一根放在基础导管内的更小口径微导管推入子宫动脉,并通常定位在远端的横向动脉。获得一张动脉造影图以观察子宫肌瘤供血动脉丛的解剖结构(图2A)。然后用颗粒栓塞材料进行栓塞。最常用的栓塞剂包括聚乙烯醇颗粒、trisacryl明胶微球体和明胶海绵。栓塞材料注入后被动脉血流带到肌瘤的滋养血管。这些血管首先被阻塞,因为它们比正常子宫肌层的血管分支粗和血流量大。当子宫肌瘤的血供被阻断但子宫动脉内仍有缓慢血流时,停止操作(图2B)。然后将导管移到同侧髂内动脉,在另一条子宫动脉内重复上述操作。手术后,病人通常在医院专门的介入放射学病房留观一晚。 手术后数小时,大多数病人有中重度盆腔疼痛,需要静脉注射麻醉药品和使用NSAID治疗。一项研究显示,根据0~10分(数字越大表示疼痛越剧烈)直观模拟量表显示的疼痛严重度平均分判断,患者接受治疗后最初24小时的疼痛严重度为3分,而第1周的疼痛严重度为4.9分31。然而,严重程度可以有很大变化,约20%的妇女在第1周期间的直观模拟量表评分超过7分。 病人通常还有持续多日的全身不适、疲乏和肌痛。约三分之一病人有轻微发热,只有2%病人的体温超过38.5°C。大多数病人在术后7~14天内恢复工作和其他正常活动。 许多病人有持续多日的轻度阴道流血、滴血或褐色阴道分泌物,经常持续到(术后)第1个月经周期。患者可能有短期月经失调,但大多数妇女在治疗后2~3个月内恢复规律的月经周期。在手术前有月经过多的病人中,月经出血量通常在(术后)第2个或第3个经期减少32。盆腔疼痛、痛经、压迫和尿道症状减轻的时间进程通常与前者相似,并且大多数病人在术后3个月时症状缓解19,33。 在一项收集了美国多家全国性保险理赔数据库资料的研究中,子宫肌瘤栓塞术的平均费用是8293美元,这个数字包括了住院和医师的费用34。第1年的平均总费用是13270美元,这个数字包括了后续操作、影像学检查、用药以及住院和门诊的费用。 不良反应 在一项纳入3160名接受子宫肌瘤栓塞术妇女的注册研究中,注册者中主要并发症(根据介入放射学学会临床实践指南的定义)的发生率在初次住院期间为0.66%,在术后第1个月为4.8%21。持续或反复疼痛以及恶心加起来占这些并发症的50%以上。在一项连续纳入400例病人的单中心研究中,主要并发症的发生率在第1年中为4.3%35。 恢复期的最常见症状群是由盆腔疼痛、发热和全身乏力组成的栓塞后综合征。该综合征通常可用止痛和解热剂进行处理,尽管当患者出现更严重的症状时有可能需要延长住院时间或再次住院。鉴别该综合征与感染很重要,感染是一种不太常见但可能很严重的并发症。 不确定领域 子宫肌瘤栓塞治疗尚未解决的主要问题是对未来妊娠的影响。前文已经提到,卵巢功能在术后可能很少受到损害。栓塞术可能影响子宫内膜和胚胎植入以及妊娠过程,这也是可以预料的。在一项栓塞术后56例妊娠的系列报告中,17例妊娠以流产告终。在33名活产婴儿中,24名为剖宫产。有6例产后出血47。胎盘异常如前置胎盘或胎盘植入,有可能导致出血危险增加,并且在某些病例有可能导致子宫切除48。 最近发表的一项涉及捷克共和国布拉格妇女的随机研究数据,为比较栓塞术与子宫肌瘤切除术对生育的影响提供了基础。研究者纳入了121例病人,其中63例被随机分配接受子宫肌瘤切除术,58例被分配接受栓塞术49。在研究者报告时,40名妇女已打算在子宫肌瘤切除术后受孕,26名妇女打算在栓塞术后受孕。与接受子宫肌瘤切除术的妇女相比,接受栓塞术者不能受孕的相对危险较高(栓塞术的相对危险为2.22),而且自发性流产的相对危险较高(相对危险为2.79)。对于想在近期(术后2年内)受孕的妇女来说,这些结果显示子宫肌瘤切除术较好。目前尚未获得生育方面长期转归的资料。 指南 美国妇产科医师学会(ACOG)“基于良好和一致的证据(A级)”得出的结论是:“对于经过合适的选择并希望保留子宫的妇女来说,子宫动脉栓塞术是一种安全有效的选择”50。ACOG还建议,对于希望保留受孕能力的妇女,在考虑栓塞术时要谨慎,因为少数病人可能发生年龄相关性闭经,并且有胎盘异常的可能性。介入放射学学会以及欧洲心血管和介入放射学学会指出:子宫动脉栓塞术适用于“子宫肌瘤引起的症状使患者的生活方式发生了显著改变时,特别是子宫肌瘤对膀胱或肠道产生了肿块效应,以及(或)患者有长期功能失调性子宫出血,伴有严重痛经,或正在引起严重贫血时。”51 结论和建议 本文开头小病历中描述的病人,有明确的子宫肌瘤症状,并且她的子宫肌瘤从解剖学结构看适合用栓塞术治疗。她没有该操作的任何禁忌证。她不想再要孩子,并且正在寻找一种创伤性比子宫切除术小的治疗。 重要的是,病人要有机会与一位能解释手术的相对危险和益处的医师(最好是一位有临床经验的专家)讨论其治疗选择。由于她的症状已持续加重10年,保守治疗不太可能被她接受,但应介绍这种选择。激素疗法可能也适合讨论,虽然目前不清楚它们是否能够提供持续的益处。在子宫切除术与栓塞治疗之间进行选择时,必须告知病人采用栓塞治疗时恢复较快和早期并发症较少,但她有大约20%~25%的可能性需要接受后续有创性干预。对于这例不想接受子宫切除术的病人,子宫肌瘤栓塞术可能是一个合适的选择。 (NEnglJMed2009;361:690-7.August13,2009)(吕国平译)
艾志刚* 高淑凤 张学辉 [摘 要] 目的 评价经子宫动脉灌注化疗、动脉栓塞、清宫术联合治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效。方法 64例剖宫产瘢痕部位妊娠患者(停经43~84天)行超选择性双侧子宫动脉插管、造影、灌注化疗甲氨蝶呤(MTX)、明胶海绵颗粒栓塞后联合清宫术进行治疗。结果 64例患者均插管灌注及栓塞成功,62例术后24-48小时内均顺利清出妊娠组织,清宫术中出血平均21.43ml,2例行病灶切除+下段修补术。术后无严重并发症发生。结论 子宫动脉灌注化疗、动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠是一种微创、安全、有效值得推广的一种方法。[关键词] 动脉化疗栓塞 清宫术 剖宫产 瘢痕部位妊娠Efficacy of the uterine artery infusion and embolization combined for curettage to cure cesarean scar pregnancy AI Zhi-gang* , GAO Shu-feng,ZHANG Xue-hui,GENG Hui-xin. Tangshan Municipal Maternal and Child Health Hospital, Tangshan 063000, ChinaCorresponding author: AI Zhi-gang,E-mail:aizhigang2008.good@163.com[Abstract] objective To evaluate the efficacy of uterine artery infusion and embolization combined for curettage to cure cesarean scar pregnancy.Methods Take uterine artery intubatton radiography affuse MTX and Gelatin sponge Particle embolic agent combined for curettage on 64 patients who were afflicted with Cesarean scar pregnancy.Results All of the 64 patients were successed in intubatton infusion and embolism.there were 62 patients whose pregnancy organization was be cleared away smoothly in 24 to 48 hours after operation, average amount of bleeding is 21.43ml,others take lesion resection and repair.There were no serious complications after operation.Conclusion Uterine artery infusion and embolization combined for curettage to cure cesarean scar pregnancy is micro-invasive safe and effective that be worth popularizing.[Key word] Arterial chemoembolization Curettage Cesarean section Scar pregnancy剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指妊娠囊种植于子宫剖宫产瘢痕处。是异位妊娠的少见类型,文献报道的发病率为1:1800至1:2216,占异位妊娠的发病率<6.1%[1]。传统的CSP的治疗方法多行人流术,但极易发生致命性大出血,子宫破裂、甚至损伤膀胱等严重并发症。随着子宫动脉化疗栓塞治疗妇科疾病的发展,以及对CSP 诊断意识的加强和诊断水平的提高,子宫动脉化疗栓塞联合清宫术成为一种治疗CSP安全、有效、快速的方法[2]。我院自2005年5月至2010年3月对64例CSP患者行子宫动脉化疗栓塞后行清宫术,取得满意疗效,报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 收集2005年5月~2010年3月我院收治的剖宫产瘢痕部位妊娠患者64例。平均年龄31.4±4.26(23~42)岁,平均孕/产次为3.5/1.3 (2-6)/ (1-3)次。64例患者既往有1次剖宫产史55人,2次剖宫产史9人。发病至末次剖宫产间隔时间平均5.8(5个月~16年)年,其中16例患者末次剖宫产后至本次CSP前正常宫内早孕1-3次,行人流或药流终止妊娠,无大出血发生。1.2 临床表现 64例患者均有停经史,停经时间43~84天,平均53.12天。22例停经后阴道间断性出血;18例诊断宫内早孕,药流或人流后阴道淋漓流血; 11例行清宫术中出血较多,术后阴道出血不止;8例停经后无阴道出血;2例当地医院诊断为滋养细胞肿瘤;3例清宫术中出血不止,出现失血性休克急转来我院。25例治疗前诊断CSP,占总病例的39.06%。18例患者伴轻度腹痛。妇科检查宫体下段较软,子宫如孕周大小或稍大于正常孕周子宫。1.3 辅助检查 1.3.1 彩色多普勒超声检查 术前行彩色多普勒超声检查有以下1~3点提示:①子宫增大,前壁下段外凸;②可见妊娠囊或不均质包块位于子宫前壁下段肌层内,与肌层分界不清,距浆膜层菲薄,平均2.99±2.06(2~5)mm;③包块内部及周边血流丰富,见大量静脉样血流频谱及(或)动脉高流低阻血流频谱。1.3.2 血清β―HCG测定 64例患者血清β―HCG测定均为阳性,平均值8750 mIU/ml(1780~68750),与孕周相符或略低于正常孕周水平。1.4方法 双侧子宫动脉介入化疗栓塞术: 局麻下Seldinger,s法穿刺右侧股动脉,置入5F鞘管及子宫造影导管,并超选至双侧子宫动脉造影,明确病灶部位、大小及血供情况。将甲氨喋呤(MTX)80~100mg稀释液后灌注双侧子宫动脉,再将新鲜明胶海绵颗粒裁成1mm×1mm×1mm的颗粒与造影剂混合后经导管注入,或裁成1mm×1cm的条形揉实后插在吸水后的注射器乳头经导管逐个注入。需在透视下栓塞双侧子宫动脉,栓塞至子宫动脉水平段以下不再显影,栓塞后行髂内动脉造影除外髂内动脉其它分支动脉向病灶供血,如有其它分支向病灶供血,必须行该分支栓塞。之后用导管超选对侧子宫动脉,同样方法灌注栓塞。术毕拔管,压迫穿刺点15分钟后加压包扎。嘱平卧24小时并观察下肢足背动脉搏动情况,静脉用药预防感染。术后第二天监测血β―HCG情况,术后24~48小时行B超引导下清宫术。1.5 应用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析,计算均值及百分比。2.结果2.1 造影结果 64例患者双侧子宫动脉均超选插管及栓塞成功,子宫动脉造影见双侧子宫动脉不同程度的增粗,子宫增大,下段均不同程度的增宽,血运丰富,子宫中央部偏下可见一直径约在2~7cm不等的浓密染色,部分可见局限性充血灶,2例可见子宫动静脉瘘(图1),2例可见阴部内动脉参与病灶供血(图2)。2.2 治疗效果 54例有阴道出血症状患者中,50例术后仅有少量暗红色陈旧性出血经阴道排出。术后监测血β―HCG呈明显下降趋势。62例患者均于介入术后1~2天行B超引导下清宫术,以钳夹组织为主,术程顺利,术中清出组织约10~80g,术中均出血不多,平均21.43ml(5~120ml)。2例因病灶较大且明显凸出浆膜层,动脉化疗栓塞后,行开腹病灶切除+子宫下段修补术,术中出血80~150ml。清宫病理:退变的胎盘绒毛及蜕膜组织,部分病例回报伴有少量子宫平滑肌组织。2.3 并发症 30例患者术后24小时内出现不同程度小腹胀痛,为持续性或间歇性,可以忍受,术后2~5天基本缓解。2例患者术后出现低热,温度在37.5~38.3℃之间,给予对症治疗,术后3~5天体温恢复正常。2.4 随访 均定期复查至1~2月后血清β―HCG降至正常,2-3个月复查超声提示子宫大小形态恢复正常。患者于2-3个月月经恢复正常,5例月经量较前略有减少,周期正常。2例患者术后1-2年内怀孕,再次行剖宫产助产健康婴儿,一例再次妊娠发生前置胎盘合并胎盘植入行子宫切除。3.讨论 近年来随着剖宫产率的逐年升高,作为剖宫产术后并发症之一的瘢痕部位妊娠的发病率也在逐年上升。其原因可能为:子宫下段剖宫产切口瘢痕处缺少血供, 造成纤维化和修复不全, 疤痕处产生细微缝隙,从而导致妊娠物侵入该处内膜[1]。文献报道子宫肌瘤剔除术后的患者行人工授精-胚胎植入(IVF-ET)后发生子宫浆膜下妊娠,病理证实绒毛侵入子宫肌层中并凸向浆膜下[3],也印证了这一观点。大多数报道认为剖宫产次数不会直接影响CSP的发生率[1]。由于CSP早期临床表现于正常妊娠相似,患者往往仅有停经、无痛性阴道流血等非特异性症状,诊断则需结合患者剖宫产史、医生的临床经验及超声等辅助检查等确立[4]。经阴道的详细二维或三维超声检查是诊断剖宫产瘢痕妊重要手段,它可以提供子宫内膜腔的图像,并能显示包含胚芽和卵黄囊的孕囊与剖宫产瘢痕的关系[5]。Teng 等认为因MRI 具有更好的软组织对比度和非电解特性,对CSP 破裂造成继发腹腔妊娠的诊断比超声更准确[6]。本组病例均通过超声检查结合病史综合分析作出诊断,阴道超声可作为首选检查,对经超声检查难以确诊的病例可以选择性地MRI检查。早先的病例报道多为因漏诊或采取了不当的处理方法, 造成患者出血过多, 常为挽救患者生命而行子宫切除术。近期因对该病认识及诊断技术的提高,早期诊断率增高。对早期发现的CSP,早期正确的处理方法有助于减少并发症的发生,并保留患者的生育功能[7]。剖宫产瘢痕妊娠如果单纯行人工流产术极易发生⑴子宫收缩不良,⑵子宫穿孔⑶子宫破裂⑷清宫不全,导致瘢痕处血窦开放引起出血不止,甚至DIC失血性休克,不得不切除子宫。谢熙等[8]报道8例CSP,4例MTX药物保守治疗,2例成功,2例保守治疗过程中发生阴道大出血行全子宫切除;其余4例均行手术治疗,1例病灶切除+子宫下段修补,1例子宫次全切除,2例全子宫切除。以往多强调通过手术切除子宫治疗本病。但随着社会的进步,人们对生活质量的要求越来越高,对于部分有生育要求及年轻要求保留子宫的患者,这种治疗方法越来越不易被接受。近年有通过MTX、5-FU等药物局部或全身治疗治愈的报道,但单纯MTX 治疗可能失败,治疗过程长,治疗过程中仍有出现大出血、包块不缩小、血β-hCG 值继续上升等现象[8] [9]。即使血β-hCG 很低,甚至正常时,直接行刮宫术也会导致阴道大出血,CSP一旦确诊,不宜盲目清宫[4] [9] 。腹腔镜或开腹病灶切除加同时行子宫修补,不但身体创伤大且再次增加子宫损伤。近年国内外学者尝试子宫动脉栓塞用于CSP的治疗,可有效地控制大出血[1] [2] [4] 。吴卫平等[10]报道采用髂内动脉栓塞术治疗难治性产后大出血26例,戴家应等[11]报道超选择性插管栓塞治疗产科大出血均取得了非常好的治疗效果。避免了开腹手术及麻醉的风险:创伤小、恢复快、不良反应小;保留年轻患者的生育能力,提高生活质量。但单纯子宫动脉栓塞胚胎组织坏死、排出不彻底且自行吸收缓慢。本组联合动脉灌注、动脉栓塞与清宫术,取得确切疗效,平均出血21.43ml(5~120ml),成功率达96.87%(62/64)。 子宫的供血主要来自子宫动脉,通过子宫动脉造影可以了解子宫病灶的供血、血流、评估出血量以及病灶的大小、侵犯范围。随着孕期的延长且滋养细胞具有亲血管性的特点,可形成子宫动静脉瘘(图1)或髂内其它分支向病灶供血(图2),只有详细了解病灶的血供并完全栓塞阻断供血血管,才能控制清宫过程的出血。MTX作为一种叶酸拮抗剂,抑制二氢叶酸还原酶,对滋养细胞有较高的敏感性,可抑制胚胎发育,促进妊娠囊坏死和脱落[12]。子宫动脉灌注MTX和栓塞,提高局部药物浓度,不良反应小,靶器官药物浓度保持时间较身体其它部位高13-15倍[13]。明胶海绵作为栓塞剂,迅速引起血小板凝集, 形成血栓,从末梢处开始栓塞至主干, 闭塞整个动脉管腔, 不破坏毛细血管网,可吸收,10~20d大多数血管可再通。可以减少子宫动脉栓塞对卵巢功能的影响,减少相关不良反应或并发症。64例CSP患者术后均未出现严重不良反应及并发症。总之,通过本院总结子宫动脉药物灌注、动脉栓塞与清宫术联合治疗CSP是一种微创、安全、有效地治疗方法,控制CSP大出血,避免子宫切除,保留生育功能。值得临床应用和推广。参考文献[1] Rotas MA,Haberman S,Levgur M. 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Application of Intervention Therapy in Obstetrics and GynecologyAI Zi-gang, ZOU Ying-hua﹡1. Department of Radiology, Tangshan Maternal and Child Health Hospital, Tangshan 063000,China2. Department of interventional radiology and vascular surgery, Peking University 1st Hospital, Beijing 100034, China[Abstract] Intervention therapy is an important component of interventional radiology. It is widely used in the treatment of diseases of obstetrics and gynecology with angiography diagnosis, arterial chemotherapy and/or embolization. Intervention therapy has the advantages of minimal invasion, significant efficacy, mild side effects and quick recovery. Intervention therapy has a wide range of applications and development prospects in the field of obstetrics and gynecology.[Key words] Radiology; Interventional Therapy; Obstetrics and Gynecology介入治疗在妇产科领域的应用[1]艾志刚1 综述,邹英华2﹡审校(1.唐山市妇幼保健院,河北唐山 063000;2.北京大学第一医院介入血管外科,北京 100034)介入放射学是利用放射学定位、导向技术,通过导管等器材结合临床诊断学、治疗学原理,定向的对疾病器官和组织进行诊断和治疗的一门应用医学,放射介入治疗是其重要组成部分。由于放射介入治疗在妇产科多种疾病的治疗方面具有传统治疗手段所不具备的优势,因此受到了介入科和妇产科专家的重视并在妇产科领域得到了广泛应用和发展。1妇科恶性肿瘤方面的应用1.1妇科恶性肿瘤的造影 多选择子宫动脉、髂内动脉造影,通过造影了解肿瘤或转移灶的大小、范围、血供等,为化疗药物的分配、动脉栓塞提供依据。在宫颈癌及滋养细胞肿瘤中更具有应用价值,宫颈癌通过造影了解肿瘤的大小及其侵犯范围,明确诊断分期。滋养细胞肿瘤的动脉造影可清楚了解病灶部位及侵蚀程度,不仅可作为诊断和鉴别诊断的依据,而且对判断化疗疗效及预测病变转归有重要价值。[1]1.2 妇科恶性肿瘤的局部动脉灌注化疗 经肿瘤的直接供血动脉行灌注化疗,可使肿瘤内部及周围药物浓度明显提高,明显降低化疗引起的全身毒副作用,提高临床疗效,成为治疗恶性肿瘤的重要方法之一。目前动脉灌注化疗在治疗子宫颈癌、滋养细胞肿瘤、宫体癌、卵巢癌、盆腔复发肿瘤及肝肾等转移瘤中得到广泛应用。1.2.1 子宫颈癌的动脉灌注化疗 主要用于无法直接手术或组织细胞学提示低分化的患者。灌注化疗目的:缩小病灶、逆转分期、为手术创造机会;减少术中出血;控制癌灶的出血及晚期失去手术机会患者的姑息治疗。Mizuno[2]等报道,应用髂内动脉或子宫动脉灌注顺铂行新辅助化疗治疗53例不同期别的宫颈癌患者,化疗后42例行宫颈癌根治术,5年生存率Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者分别为:100%、71.5%、52.2%和0。1.2.2滋养细胞肿瘤的动脉灌注化疗 目前主要应用于耐药难治性病例,以及针对转移灶的动脉化疗。北京协和医院杨秀玉等对71例难治性耐药绒癌,采用病灶、转移灶的供血动脉灌注或留管持续化疗,缓解率及生存率均有显著提高。 1.2.3子宫内膜癌的动脉灌注化疗 子宫内膜癌的治疗仍以手术治疗为主。由于子宫内膜癌对静脉化疗不如其它妇科恶性肿瘤敏感,因此术前采用子宫动脉灌注化疗逐渐受到人们的重视,其近期疗效已被越来越多的学者肯定。1.2.4其它妇科恶性肿瘤 对于卵巢癌等其它妇科恶性肿瘤的动脉动脉灌注化疗目前主要局限于晚期无法手术或者复发的病例,以争取手术机会,提高生存质量。1.3 妇科恶性肿瘤的动脉栓塞 1.3.1对于妇科恶性肿瘤急性大出血的栓塞,对滋养细胞肿瘤的病灶及转移灶大出血的栓塞,可以达到保留子宫的目的,为以后的静脉化疗争取时间。北京协和医院对30例滋养细胞肿瘤复发灶或转移灶破裂大出血的患者进行了急诊选择性病灶供血动脉的栓塞,术后联合全身化疗,所有患者的出血均得到及时、有效控制,4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩[3]。对于晚期宫颈癌大出血的栓塞,近期效果显著,但远期效果不佳,无明显提高生存率的报道。1.3.2对于非急性大出血的妇科恶性肿瘤的栓塞,有观点认为妇科恶性肿瘤行动脉化疗加栓塞可以提高治疗效果,也有学者认为有手术机会希望的患者行动脉灌注化疗加动脉栓塞后,病灶周围组织缺血导致质脆、粘连,增加手术难度和手术并发症的发生率。2 子宫肌瘤及子宫腺肌症子宫肌瘤和子宫腺肌症的介入治疗在妇科疾病的介入治疗中占有较大的比例,具有微创、安全及临床效果肯定等优点。在治疗中多为一次性栓塞,所以栓塞剂的选择,栓塞的彻底程度等,都决定了其临床治疗效果。2.1 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 自1995年法国Ravina JH将UAE用于对子宫肌瘤的治疗并取得了好的临床效果后,这一新的微创治疗手段在世界范围内被广泛应用。2.1.1适应症的选择 约有10%~20%子宫肌瘤患者伴有临床症状需要治疗,UAE对治疗月经量异常增多、伴贫血者效果显著。但粘膜下肌瘤大于5cm容易发生栓塞后嵌顿及宫腔感染;浆膜下肌瘤大于6cm容易发生腹部并发症;肌壁间肌瘤大于8.5cm,易发生栓塞后综合症,增加失败率,行UAE需谨慎[4]。2.1.2 子宫动脉栓塞方式及栓塞剂的选择 尽量超选择栓塞,适当延长栓塞过程,尽量减少外力对血流速度及力度的影响。对于子宫肌瘤选择500m~700m、700m~900m的KMG或三丙烯微球进行栓塞,可行先小后大的分层栓塞,即经济、有效,又降低了并发症的发生。2.1.3 疗效 目前对子宫肌瘤行UAE治疗后近、中期疗效文献报道较多,综合研究资料,UAE后77%~98%的患者月经量异常增多、尿频、尿急等症状可缓解或消失,肌瘤体积1年可缩小55%左右,并呈继续缩小趋势甚至消失。子宫粘膜下肌瘤UAE治疗后11~180天以经阴道排出为主要方式。闭经发生率1%~7%,5年复发率1%~3.5%,均远低于肌瘤剔除术。2.2 子宫腺肌症的动脉栓塞治疗 1999年陈春林、刘萍等首先开展子宫腺肌症的介入治疗 。近几年对子宫腺肌症介入治疗的报道增多,对于UAE后月经量减少、痛经缓解、子宫体积缩小、增加受孕机率已得到绝大多学者的肯定。2.2.1 子宫动脉栓塞的方式及栓塞剂的选择 子宫腺肌症的病灶周围血管网较细,内部染色浓密。腺肌症的病灶无包膜,供血来源更广泛、复杂,所以栓塞尽量做到高强度、完全的双侧子宫动脉栓塞。栓塞剂宜选用300m~500m或500m~700m的KMG或三丙烯微球进行栓塞。2.2.2 疗效 陈春林、刘萍等对230例子宫腺肌症介入治疗后观察:①89%的患者术后月经量明显减少,尤其是月经量过多导致贫血者,可减少为原来的20%~80%,平均53%。②70%~90%的患者术后痛经得到缓解或消失。③观察35例40岁以下有生育要求或有正常性生活未避孕而未受孕患者,病史5~16年,术后有7例8次受孕。④弥散性子宫腺肌症介入后疗效较局限性的差[5]。2.3 对卵巢功能的影响 虽然目前不认为UAE对卵巢功能有较大影响,但亦有UAE治疗后子宫内膜损伤所致子宫性闭经及宫腔粘连的报道[6],有生育要求的子宫肌瘤和子宫腺肌症患者选择UAE应慎重。3.异位及特殊部位妊娠 3.1输卵管妊娠 约占异位妊娠的95%,介入治疗输卵管妊娠,输卵管再通率较高,使部分患者患侧输卵管仍具备自然受孕能力。3.2特殊部位妊娠 对于宫颈妊娠、子宫切口瘢痕妊娠等特殊部位的妊娠,介入动脉化疗栓塞技术的应用,可以很大程度降低因大出血而切除子宫的风险,早期介入治疗使清宫成功率显著提高。4.产后出血 介入动脉栓塞治疗在产后出血中立竿见影的疗效已得到妇产科界的公认,用于各种原因引起的早晚期产后出血,经髂内动脉栓塞止血,其疗效肯定、及时且并发症少,较子宫切除的平均手术时间明显降低[7]。介入治疗已逐渐成为治疗产后出血的首选方法。5.子宫动静脉畸形 多条动脉和静脉之间相互异常交通形成血管窦称为子宫动静脉畸形,多为获得性。①晚期恶性肿瘤侵蚀,多通过超声发现或介入动脉造影直接证实,绝大多数在患者接受化疗过程中,多可自愈,少部分需要介入栓塞治疗;②子宫诊刮、清宫等创伤所致,其主要为肌壁间动脉分支和静脉网之间很多小的动静脉交通 [8],可表现为间歇或汹涌出血、重者可危及患者生命。随着动静脉畸形发病率的增多及彩色多普勒超声、放射介入技术的发展,诊断和治疗动静脉畸形的水平也逐步提高。通过盆腔子宫动脉造影绝大多数能明确诊断,从而选择合适的明胶海绵颗粒或明胶海绵条行动脉栓塞,以快速准确的阻断血供,达到止血目的。Ghai S等报道15例子宫动静脉畸形阴道出血患者行介入栓塞治疗的有效率为93%,无并发症出现,术后均恢复正常月经[9]。介入栓塞治疗为首选治疗手段。6.盆腔淤血综合症 盆腔淤血综合症(PCS)是多种因素引起的盆腔静脉血管充血、扩张和淤血所致的综合症,是妇科疼痛的重要原因之一 [10]。1993年Edward等最早报道经导管栓塞卵巢静脉治疗盆腔淤血综合症获得成功。卵巢静脉栓塞治疗对盆腔疼痛缓解情况优于子宫及附件切除的治疗,有效率达到86.7%,是治疗盆腔淤血综合症安全、有效、更人性化的方法。7.输卵管的非血管性介入再通与栓塞 7.1输卵管梗阻 是导致不症孕的重要原因,发病率约占不孕症的30%~50% [11]。放射介入再通术应用于输卵管阻塞性不孕症的治疗,具有损伤小、操作简便、费用相对较低、无严重并发症的优点。HSG显示输卵管近端阻塞,无中远端阻塞、积水,周围无炎症粘连,伞端开放良好,是输卵管阻塞性不孕症介入再通治疗的最佳适应症[12]。7.2输卵管积水 是不孕症的另一常见原因,同时降低了试管婴儿的临床妊娠率。行试管婴儿前往往采用腹腔镜下输卵管切除、结扎等方法,李强[13]等开展了选择性输卵管造影术、导管引导弹簧圈栓塞输卵管近端的方法,并取得满意效果。输卵管近端的弹簧圈栓塞,减少了腹腔镜手术的风险、创伤,避免了对卵巢血供的影响,保证了卵巢的正常功能。结论 介入医学作为一门新兴学科,已被列为与内科、外科并列的第三大临床治疗学科。介入治疗对妇产科的常见、多发病及疑难病都有显著疗效,某些方面的优势是传统治疗无法比拟的,现已广泛应用于妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌症、特殊部位的妊娠、产后出血以及对输卵管的治疗,具有微创性、疗效显著、副作用小、恢复快、更容易被患者接受等优点,有广泛的应用和发展前景。参考文献[1] 雷呈志,向阳.放射性血管介入技术在妇产科中的应用.中国医刊, 2006, 41(10): 30-33.[2] Mizuno K, Kidokoro K,Miyazaki K, et al. 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患者秦**,42岁,已婚,主因发现子宫肌瘤3年,月经量增多1年于2007年6月15日入院,妇检:外阴、阴道、宫颈无异常,子宫增大如孕2个多月大小,活动好,无压痛,盆腔彩超提示:子宫切面88*85*84
1.适应症⑴妇产科良性疾病:子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠、子宫切口处瘢痕妊娠、妇科手术后及外伤出、产后出血等;⑵妇产科恶性疾病:妇科恶性肿瘤的术前辅助化疗,可杀灭肿瘤周边癌灶、减少术中出血及肿瘤转移
子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,其大小、数目对患者生活质量和身心健康产生不同的程度影响。传统的治疗方法为手术切除,但开腹手术创伤性大,术中失血多,腹部留下永久性疤痕,可导致肠粘连或肠梗阻并发症,为患者增加新的痛苦。更重要的是患者不但失去宝贵的子宫,还将提前进入更年期,如发胖、出汗、烦躁、冠心病、骨质疏松,皮肤失去光泽、松弛、易出现斑点和色素沉着,易患阴道炎,阴道干燥、性欲下降,严重影响夫妻生活,个别严重者还可以出现忧郁症状,变得多疑,影响了家庭和睦,甚至有自杀倾向,为解决以上问题,不得不靠长期终身服药治疗。患者往往因惧怕手术而延误治疗时间,造成不必要的痛苦。 子宫不仅是女性正常生殖和生理器官,而且具有非常重要且不可缺少的内分泌功能,因此,患者希望在保留子宫的基础上,获得微创、有效、安全治疗。 介入治疗子宫肌瘤是真正意义上的微创治疗。凡排除恶性变的子宫肌瘤患者均可进行此种治疗。患者治疗后,症状消失快,肌瘤坏死吸收或钙化,术后康复快,使患者不必再承受复杂而损伤性大的外科手术。该方法患者不必开刀治疗,只需在患者的腹股沟部位作一极小切口,在影象设备的引导下,将一微细导管顺着股动脉精确引入子宫动脉,然后注射栓塞剂,封闭肿瘤血管床,使肌瘤缺血、坏死、萎缩。与外科手术比较,它具有创伤小,术后24小时即可正常活动;康复快,术后3-5天即可出院;效果佳,一般在术后3个月肌瘤平均缩小35%-45%左右,12个月缩小90%以上,甚至全部消失,术后经期及经量开始恢复正常;并发症少,比传统手术术治疗简单,不输血。